Idegsebészeti Szakképzési Terv

AZ IDEGSEBÉSZETI SZAKKÉPZÉS

ÉS PROGRAMJA

A szakképesítési forma minden EU tagországban elismert első vagy alap-szakképesítési forma, az előírt minimális szakképzési idő 5 év, ezt azonban csak Spanyolországban, Portugáliában és Svédországban szerepeltetik így, a többi országban 6 év a szakképzési időtartama. Több helyütt megjegyzik, hogy a tisztán idegsebészeti képzésnek legalább 4 évesnek kell lennie (4 ½ év Dániában, 5 év Németországban). Úgy tűnik, hogy Görögországban és Spanyolországban nincs előre meghatározott training program, és Dániában és Finnországban nem előírás szakképzési munkanapló vezetése. A szakképzéshez közös törzsként a sebészetet jelölik meg (az esetek többségében 1 év), de 6 tagországban a neurológia (1/2 – 1 év tartamban) is szerepel törzsképzési anyagként.

Az idegsebészeti szakképesítés korábban ráépített szakképesítési formaként volt ismert, és először az 1958 évi rendelet szabályozta a képzést oly módon, hogy azok, akik sebészetből vagy idegbetegségekből szakorvosi képesítést nyertek, legalább 3 éves idegsebészeti gyakorlatot követően tehettek szakvizsgát. Átmeneti rendelkezésként szerepelt az 1958-as rendeletben, hogy kérelemre idegsebészetből szakvizsga nélkül szakorvossá minősíthető az ETT és OEDSZ javaslata alaján az, aki sebészetből szakorvosi képesítéssel rendelkezik és legalább 4 éven át idegsebészeten dolgozott, vagy idegbetegségekből szerzett szakvizsgát, és ezt követően legalább 6 éven át megszakítás nélkül idegsebészeti tevékenységet folytatott.

Az 1960-as rendelet szerint a szakképesítés egyeseknek alap-, míg másoknak ráépített szakképesítés lett:

-          sebészeti szakképesítés birtokában 1 éves kórházi (klinikai) ideggyógyászati osztályos gyakorlat és 2 évi kórházi (klinikai) idegsebészeti osztályos tevékenység, vagy

-          neurológiai szakképesítés birtokában 1 évi kórházi (klinikai) általáns sebészeti osztályos gyakorlat és 2 évi kórházi (klinikai) idegsebészeti osztályos tevékenység,

-          az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetből szakorvosi vizsgára bocsátható az az alkalmazott, aki ugyan sebészeti vagy neurológiai szakképesítéssel nem rendelkezik, de legalább 1 évet kórházi (klinikai) sebészeti osztályon és 5 évet az OITI-ben dolgozott.

1978. után a szakképzés időtartama 4+3 év volt és a program attól függően

         változott, hogy az első szakképesítés sebészi vagy neurológiai volt-e.

            Ebben az évben már nem jelölte a rendelet azt a lehetőséget, hogy az

            Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben dolgozók más

            megitélés alá esnének:

sebészi szakképesítés birtokában a szakképzés 3 év időtartamú, amelyből

2 év idegsebészeti gyakorlat,

1 év ideggyógyászati gyakorlat;

neurológiai szakképesítés esetén a szakképzési idő +3 év volt, amelyből

2 év gyakorlat idegsebészeti osztályon (részlegen),

1 év általános sebészeti vagy baleseti sebészeti osztályon.

1983. után a szakképzés megváltozott, alap-szakképesítéssé lett, megtartva

         azonban a ráépített szakképzés lehetőségét is az alábbiak szerint:

az alapszakképesítés időtartama 5 év volt, amelyen belül

1 év neurológia,

6 hónap traumatológia vagy neuroradiológia,

transfúziós tanfolyam;

sebészi szakképesítés (4 év) birtokában a szakképzés +3 év időtartamú,

amelyből

2 év gyakorlat idegsebészeti osztályon (részlegen),

1 év ideggyógyászati gyakorlat;

neurológiai szakképesítés (4 év) esetén a szakképzési idő +3 év volt,

 amelyből

2 év gyakorlat idegsebészeti osztályon (részlegen),

1 év általános sebészeti vagy baleseti sebészeti osztályon.

1993. után a szakképesítés időtartama 6 év lett, amelyben

36 hónap a szakképesítéshez elfogadott idegsebészeti osztályon,

36 hónap egyénileg tervezetten

(6-6 hó neurológia, neuro-radiológia, neuro-intenzív

gyakorlat, gyermekidegsebészet, 3-6 hó sebészet,

traumatológia, ortopédia),

kötelező műtéti lista teljesítése,

transzfúziós tanfolyam.

A hazai idegsebészeti szakképzés jelenlegi menete megegyezik az UEMS rendszerben előírttal, hiszen követi az Európai Idegsebészeti Társaság elvárásait, az európai szakvizsga követelményeit. A 6 éves képzés és a szigorúan előírt, betartandó műtéti és beavatkozási lista, a szakképzési munkanapló vezetése ezeknek az utasításoknak megfelel.

1999. után a szakképzés időtartama 74 hónap lett az alábbi előírások mellett:

26 hónap törzsképzési program, ezen belül

6 hónap sürgősségi betegellátási program,

6 hónap sebészeti típusú törzsképzési program,

1 hónap neuroanatomia, neuropatológia, műtéttani gyakorlat,

3 hónap neurológia és neurofiziológia,

3 hónap neuro-intenzív gyakorlat,

2 hónap neuroradiológiai program,

3 hónap általános idegsebészeti gyakorlat,

törzsképzési tanfolyamok,

48 hónap speciális képzés,

meghatározott számú és típusú műtét elvégzése.

Az európai normativa szerint 100.000 lakosra 1 idegsebész szakorvosnak kell jutnia, tehát Magyarországon a 10 millió lakos idegsebészeti ellátását 100 idegsebésszel kellene biztosítani. A statisztikák azonban az alábbi adatokkal szolgálnak: az idegsebész szakorvosok száma 111, a szakképzésben lévők száma 28. Mindezek arra utalnak, hogy a megelőző években túlképzés történt, tehát indokolt volt e tekintetben a restrikció, a rendszerbe vétel korlátozása (egy-két év szüneteltetés mellett évi 1.75 fős fejlesztésre lehet csak gondolni). A puszta számadatokon túl azonban figyelembe veendő a lakosság-arányos szakorvos-szám is és e tekintetben aránytalanság tapasztalható.

Az arányokat egyrészt megváltoztatta az elmúlt évek felvételi rendje (évente 1-1 fő minden régióba), az igényeket az új munkaidő-előírás. A szakképzés felülvizsgálandó.

1.1. – Általános szempontok

         Figyelemmel a UEMS Neurosurgical Spec. Board ajánlására az idegsebészeti szakképzés 6 éves időtartamú, amelyből 26 hónap (benne 2 hónap szabadság) különül el a törzsképzésre, és 48 hónap szolgálja a speciális idegsebészeti képzést. A szakképzés – miként a többi szakképzés is – teljes munkaidejű, munkára irányuló jogviszonyban töltendő el, amelybe katonai szolgálat, tartós betegség, stb. nem számítható be. A törzsképzés lezárása akkor történhet, ha a rezidens minden részképzési elemet maradéktalanul és sikeres vizsgával teljesítette, és ezt a grémium-vezető is elfogadta.

         Külföldön, vagy más szakterületen eltöltött (szakváltáshoz kapcsolt) szakirányú gyakorlat csak oly módon számítható be a képzés részeként, amennyiben az a hazai elvárásokkal, előírásokkal mindenben egyezik, és ehhez a grémium-vezető ajánlására a szakképzésért felelős egyetemi tisztségviselő hozzájárul.

Az idegsebészeti szakképzés jogszabályi előírásai a 66/1999. (XII.25.) EüM rendelet szerint az alábbiak:

26 hónap törzsképzési program, ezen belül

         6 hónap sürgősségi betegellátási program

6 hónap sebészeti típusú törzsképzési program

1 hónap neuroanatómia, neuropathológia,

műtéttani gyakorlat, skill tréning

3 hónap neurológia és neurofiziológia

3 hónap neurointenzív gyakorlat

2 hónap neuroradiológiai program

3 hónap általános idegsebészeti gyakorlat

törzsképzési tanfolyamok

48 hónap speciális képzés

meghatározott számú és típusú műtéti beavatkozás elvégzése

Az elvárások között előírásként ugyan nem, ajánlásként azonban szerepel, hogy a szakképzendőnek részt kell vennie a központilag szervezett, évenkénti továbbképző konferenciákon, és hogy minden szakképzendőtől elvárt, hogy legalább egy lektorált tudományos közleménye jelenjen meg a képzési időszak alatt.

A szakképzési program egyes részeivel kapcsolatos előírások, elvárások az alábbiak:

1.2. – 6 hónap sürgősségi orvostani gyakorlat

A gyakorlat háromszor 2 hónapos részekből áll addig, amíg a megfelelő sürgősségi centrumok a teljes időtartamú részképzést nem tudják biztosítani. Még ekkor is a részképzés egyik periódusa (2 hónapos időtartamban) kivonuló mentőorvosi gyakorlatot jelent, amelyből 2 hét életmentési fantom-gyakorlat, ugyancsak az akkrediált mentőszolgálatnál. További 2 hónapot sürgősségi traumatológiai centrum felvételi részlegén kell eltölteni, míg a harmadik 2 hónapot sebészi típusú intenzív terápiás osztályos munka jelenti.

Az előírások és elvárások, a teendők a szakképzési munkanaplóban rögzítettek, az elvárásoknál három szintű besorolás szerinti teljesítéseket követelnek:

-         tudja önállóan végezni

-         működjön közre az adott tevékenységben

-         rendelkezzen kellő elméleti ismerettel a felől, hogy kell végezni

A sürgősségi orvostani gyakorlat beszámoló vizsgával zárul, amely mellett a szakképzendő gyakorlati teljesítményét, készségét is értékelik.

1.3. – 6 hónap sebészeti típusú törzsképzési program

A rezidens a törzsképzés ezen részét polytrauma-centrumban illetve gerincsebészeti centrumban kell eltöltse.

Minthogy a koponya-agysérültek azon részét, akik nem igényelnek közvetlenül idegsebészeti kezelést vagy megfigyelést, rendszerint traumatológiai osztályra, ill. polytrauma centrumba kerülnek, a legjobban ezekben a centrumokban lehet elsajátítani az enyhe és közepesen súlyos koponya-agysérültek kezelési módozatait. S minthogy azok a polytraumatizáltak is ide kerülnek, akiknél az előtérben a mellkasi, hasi vagy végtagtrauma ellátása áll, a szakképzendő itt ismerkedhet meg e szakterület elvárt teendőivel.

A gerincsebészeti centrum kár önállóan, akár ortopédiai, akár idegsebészeti osztályhoz kapcsolódóan működhet, és azok lehetnek alkalmasak (akkreditálhatók) a törzsgyakorlatra, amelyekben az alábbi műtéti beavatkozásokban történő közreműködés biztosított:

-         műtéti beavatkozások a craniocervicalis átmenetben

decompressziós technikák

hátsó fúziós és stabilizációs módszerek

-         műtétek a nyaki gerincszakaszon

mellső feltárás és beavatkozások, stabilizáció

a gerinc-fixációs technikák módozatai

hátsó feltárás és beavatkozás-típusok

-         műtétek a háti gerincszakaszon

dorsolateralis sequestrectomia

costo-transversectomia

hátsó fúziós és stabilizációs technikák

ventralis feltárási módszerek

-         műtétek az ágyéki gerincszakaszon

microdiscectomia

decompressiós technikák

hátsó fúziós (mono- és polysegmentális) technikák

ventrális retroperitonealis fúzió és stabilizáció

percutan discectomia

A beavatkozások gyakorlása skill tréningek során ill. laboratóriumi körülmények között történhet, ezen túl a megfelelő típusú műtétekben történő közreműködés révén sajátítható el a készség.

A tutor a rezidens teljesítményét technikai osztályzattal minősíti.

1.4. – 1 hónap neuroanatomia, neuropathológia

A tréning két részben teljesítendő. Két hetet kell eltölteni anatómiai intézetben, és részt kell vennie a rezidensnek két hetes neuropathológiai tanfolyamon. Utóbbi multiple choice kérdőíves írásbeli vizsgával zárul.

A tapasztalatok szerint az anatómiai ismeretek számonkérése a korábbiaknál jóval komolyabban kell történjen, minthogy e téren a megfelelő jártasság igen sok kívánnivalót hagy maga után. Úgy tűnik, hogy a 2 hét neuroanatómia, 2 hetes neuropathológiai gyakorlat nem elégséges azoknak az ismereteknek elsajátításához, amelyek az idegsebészeti tevékenység végzéséhez elengedhetetlenül szükségesek. Mérlegelendő a jövőben specialis kurzusok szervezése ill. a speciális képzésbe is – a skill tréningek kapcsán a neuroanatómiai ismeretek gyakorlása.

1.5. – 3 hónap neurológiai és neurofiziológiai gyakorlat

A gyakorlatot egyetemi klinikán, vagy nagy forgalmú neurológiai osztályon kell eltölteni. A gyakorlat magába kell foglalja a legfontosabb és anatómiailag meghatározott klinikai syndromák megismerését, az idegrendszeri betegségek diagnosztikájának speciális szempontjait, valamint ezek kezelési módozatait.

A 3 hónapos részképzési gyakorlat szóbeli beszámolóval zárul, amelyben az alábbi kérdéscsoportok ismeretéről kell számot adni:

Elméleti és funkcionális anatómiai kérdéskörök

-          a látópálya felépítése és funkcionális anatómiája

-          a szemmozgások szabályozása

-          a vestibuláris rendszer szerkezete és működése

-          a nyúltvelő, a híd és a mesencephalon funkcionális anatómiája

-          a thalamus funkcionális anatómiája

-          a nem-specifikus aktiváló rendszer és működése

-          a fájdalomhoz kapcsolható anatómiai pályarendszerek

-          a hypophysis-hypothalamus rendszer és működése

-          a limbikus rendszer felépítése és kapcsolatai

-          a különböző nagyagyi lebenyekhez köthető funkciók

-          a beszéd anatómiai alapjai, a beszédzavarok okai

-          a mozgató rendszer funkcionális anatómiája

-          az extrapyramidális rendszer

Az idegrendszeri betegségek tünetei

-          az epilepsiák típusai, osztályozásuk

-          a tudatzavarok típusai

-          az átmeneti ischaemiás attack és stroke (epidemiológia, morbiditás és mortalitás

-          a carotis-területi keringészavar klinikai megjelenési formái

-          a vertebro-basilaris területi keringészavar megjelenési formái

-          a nagy vénás sinusok elzáródásához kapcsolódó tünetek

-          a lágyagyhártya alatti vérzés tünetegyüttese

-          bakteriális és vírus-eredetű agyhártya-gyulladások

-          különféle vírus-encephalitisek klinikai formái

-          a sclerosis multiplex kórisméje és differenciális diagnózisa

-          a myasthenia gravis és kapcsolódó syndromák

-          neuromuscularis betegségek

-          a Parkinson-betegség

-          a cukorbetegség neurológiai következményei

-          haematológiai betegségek és neurológiai syndromák kapcsolata

-          az idült alkoholizmushoz társuló idegrendszeri betegségformák

-          demenciák (elbutulással járó kórképek)

-          a fejfájás és okai

Az idegrendszeri betegségek gyógykezelési módjai

-          az akut agyi érbántalmak kezelési szempontjai

-          a haemodilutio és anticoaguláció indikációi

-          a lágyagyhártya alatti vérzés kezelési elvei

-          a hypertóniás agyvérzés konzervatív kezelése

-          a steroidok alkalmazása a neurológiai betegségekben

-          a különféle encephalopathiák kezelési elvei

-          a sclerosis multiplex kezelése különböző stádiumaiban

-          a gennyes agyhártyagyulladás gyógykezelési elvei

-          a fejfájás különböző formáinak kezelése

-          a myasthenia gravis és myastheniás reakció kezelése

-          a Parkinson betegség, Parkinson syndromák kezelése

-          a Huntington chorea és egyéb mozgászavarok therápiája

-          az izomdystrophiák kezelési elvei és módozatai

A részképzés befejezésekor osztályzattal minősített számonkérés történik.

1.6. – 3 hónap neuro-intenzív gyakorlat

A gyakorlat elsődleges célja mindazokat a neuro-intenzív technikákat megismerni, elméleti alapokat elsajátítani, amelyek az akut állapotok, az intenzív kezelések során alkalmazandók. Ehhez az alábbi elvárások teljesítendők:

·        reanimációs tanfolyam

·        interaktív neuro-anaesthesiológiai tanfolyam

-         műtéti előkészítés (elméleti és gyakorlati szempontok)

-         a beteg elhelyezése (sebészi és anaesthesiológiai szempontok)

-         altatási típusok és narcosis-vezetési módszerek

-         a leggyakoribb kockázati tényezők

·        a neuro-intenzív kezelés elméleti alapjai

-         a perfúziós nyomás fenntartása koponyaűri nyomásváltozásnál

-         az agyi anyagcsere-folyamatok kontrollja

-         légzési technikák

-         folyadék- és elektrolyt-egyensúly

-         neurointenzív monitorozás

-         súlyos koponya-agysérültek kezelési elvei

-         a lágyagyhártya alatti vérzés intenzív terápiája

HHH-terápia, Ca-antagonisták, neuroprotekció, liquor-drainage

-         a stroke-kezelés speciális szempontjai

-         az intenzív kezelés kockázata és komplikációk

·        eljárások, amelyeket a szakképzendőnek sajátkezűen kell elvégeznie:

periferiás és centrális véna-kanülálás                           200

intraartériás nyomásmérés                                   10

gyomor és/vagy duodenum-szonda levezetése      20

maszkon keresztüli lélegeztetés                                    100

endotrachealis intubáció                                              100

lumbális punkció, lumbális drainage                             50

cisterna-punkció                                                   20

agykamrai punkció                                               30

transcranialis Doppler-vizsgálat                         200

EKG-vizsgálat és értékelés                                 100

A neuro-anaesthesiai ill. neuro-intenzív terápiás ismeretekről szóbeli vizsga alapján kell a szakképzendőnek számot adnia. A tételes teljesítések azonosítható módon kell szerepeljenek a szakképzési munkanaplóban.

1.7. – 2 hónapos neuro-radiológiai gyakorlat

A 2 hónapos neuro-radiológiai képzés 2 hetes elméleti tanfolyammal indul, maga a képzés a neuroradiológiai klinikai és terápiás tevékenységben történő teljes munkaidejű részvételt jelent. A klasszikus neuroradiológiai vizsgálómódszerek alkalmazásán túl gyakorlatot kell szereznie a szakképzendőnek a különféle képalkotó eljárásokban (ultrahang, CT- és MR-vizsgálatok, DSA-vizsgálat).

Az alábbi kórállapotok képalkotó-diagnosztikájának meghatározása és a leletek értékelése elvárás:

-         fejlődési rendellenességek

-         agyi aneurysmák, arteriovénás angiomák és fistulák

-         a stroke neuroradiológiai diagnosztikája

-         térfoglaló folyamatok képalkotó diagnosztikája

-         hydrocephalus, syringomyelia és liquorkeringési zavarok

-         epilepsia-betegség képalkotó diagnosztikája (MR, fMR, PET)

-         a központi idegrendszer gyulladásos kórfolyamatai

-         a traumás agyi és gerinc-sérülések diagnosztikája

-         demyelinizációs folyamatok, neurodegeneratív ártalmak

-         a gerinc degeneratív megbetegedései és diagnosztikájuk

-         a gyermek-idegsebészeti diagnosztika speciális szempontjai

-         a neuroradiológia szerepe a neuro-ophthalmológiában

Neuroradiológiai és képvezérelt invazív technikák:

-         intravascularis technikák (ballonos tágítás és stent-behelyezés, aneurysmák coillal történő elzárása, angioma-embolizáció, intravascularis thrombolysis)

-         stereotaxiás és képvezérelt eljárások

A neuroradiológiai gyakorlatról készítendő minősítés a gyakorlati tevékenység során kifejtett aktivitás és az elméleti ismeretekből történő számonkérés  eredménye alapján történik.

1.8. – 3 hónapos általános idegsebészeti gyakorlat

A rövid időtartamú gyakorlat az idegsebészetbe történő bevezetést célozza. Nincs külön programja a gyakorlati időszaknak, így az elvárás a klinikai munkában történő részvétel (járóbeteg-rendelés, osztályos munka, beteg-megbeszélések, műtéti beavatkozások, zárójelentések összeállítása). A teljesítés minősítése aláírással történik.

1.9. – Törzsképzési tanfolyamok

1.9.1. Mindenki számára kötelező törzsképzési tanfolyam

Az anyag azokat az ismereteket adja közre tanfolyamos formában, amelyek az orvosi tevékenység ma megkövetelt részét képezik. A fő témakörök:

a)     egészségügyi adminisztráció, statisztika,

b)    minőségbiztosítás az egészségügyben,

c)     egészségügyi gazdasági ismeretek,

d)    egészségügyi menedzsment,

e)     etikai, jogi és kommunikációs ismeretek.

Bár úgy tűnik, mintha az egyetemi tanulmányok meghosszabbítását, az ottani ismeretek ismétlését céloznák a programok, a gyakorlatban kiderül, hogy komoly szükség van a tanfolyamra. Mindezt a gyakorta változó szabályozások, és nem utolsó sorban a szakma-specifikus szempontok teszik szükségessé.

1.9.2. Kötelező transzfúziós tanfolyam

Két hetes tanfolyam, amelyet a törzsképzés első két éve folyamán kell teljesíteni. A tanfolyam elméleti előadásokból és gyakorlati ismeretek elsajátításából épül fel, a kurzus írásbeli teszt-vizsgával zárul.

1.9.3. Sebészeti műtéttani gyakorlat

A sebészeti típusú törzsképzési gyakorlat részeként 2 hetes kötelező tanfolyam, amelynek során a sebészi tevékenység alapelvei sajátítandók el, és gyakorolhatók a legfontosabb sebészeti műtéttani technikák. A készséget fejlesztő gyakorlatok fantomon ill. állatkísérleti műtétek során.

1.10. – Speciális idegsebészeti képzés

A speciális képzés minimális időtartama 4 év, amelyet az egyes elsajátítandó témakörök akkreditált képzőhelyein kell teljesíteni. Az ajánlott program és az egyes részképzési elemek időtartama az alábbi:

1.10.1. a speciális képzés 1. éve

§  a koponya-agysérülések diagnózisa és terápiája. A trauma azonnali, korai és késői következményei. A kezelés elvei. Konzervatív és sebészi módszerek, indikációk.

§  a gerinc- és gerincvelő-sérülések diagnosztikája és kezelése

§  perifériás idegsérülések, alagút syndromák

§  a degeneratív gerincbetegségek diagnosztikája és kezelési elvei

§  cervicobrachialgia (tünettan, diagnosztika, elkülönítő kórisme, sebészi kezelési módszerek)

§  lumbago, lumboischialgia (tünettan, diagnosztika, a konzervatív és sebészi kezelés elvei, az instabilitás sebészi megoldásai)

1.10.2. a speciális képzés 2. éve

§  jó- és rosszindulatú, elsődleges és másodlagos agydaganatok (klinikai tünetek, diagnosztikus módszerek, a gyógykezelés módozatai, a koponyaűri nyomásfokozódás kezelése)

§  a gerinc, a gerinccsatorna és a gerincvelő és burkainak daganatos elváltozásai (elsődleges és másodlagos daganatok, klinikai és képalkotó diagnosztika, a gyógykezelés módozatai)

§  a központi idegrendszer sebészi szempontból jelentős fejlődési zavarai, a diagnosztika és terápia elvei

§  a liquor-keringés és a liquorkeringés zavarai; klinikai tünetek, hydrocephalus-formák; diagnosztika, az elkülönítő kórisme szempontjai, gyógykezelési megoldások

§  endoszkópos idegsebészet (2 hónapos gyakorlat, tanfolyam)

§  gyermek-idegsebészeti gyakorlat (4 hónap speciális intézetben)

1.10.3. a speciális képzés 3. éve

§  az agyi vérkeringés patofiziológiája és szabályozása

§  az un. occlusív agyi érbetegségek idegsebészeti vonatkozásai (a kórismézés alapelvei, endarterektomia, ballonos tágítás, stent-behelyezés, extra-intracranialis anastomosis-műtét)

§  a lágyagyhártya alatti vérzés diagnosztikája az akut szakban; a képalkotó módszerek (CTA, MRA, DSA) jelentősége; vasospasmus

§  az agyi aneurysmák sebészete, a műtét időzítése, az aneurysmák endovascularis kezelési módjai (coil, balloon, stb.)

§  az arteriovénás angiomák és fistulák klinikai megjelenési formái, a kórisme szempontjai, a gyógykezelés módozatai (sebészi beavatkozás vagy endovascularis ellátás, embolizáció)

§  spinalis értorzképződmények diagnosztikája és a kezelés elvei

1.10.4. a speciális képzés 4. éve

§  axiális-, koponyalapi és cranio-cervicalis daganatok diagnosztikája és a gyógykezelés speciális szempontjai

§  a fájdalom idegsebészeti vonatkozásai: elméleti szempontok, neuronális mechanizmusok, neuropeptidek és opiátok szerepe, analgeticumok – az idegsebészi kezelés szempontjai és módszerei

§  az endokrin betegségek idegsebészeti vonatkozásai, hypophysis-daganatok és kezelésük

§  az epilepsia idegsebészeti vonatkozásai: a betegkiválasztás elvei, sebészi pre- és intraoperatív vizsgálómódszerek, sebészi technikák (2 hónap speciális tréning akkreditált képzőhelyen)

§  a mozgászavarok sebészi kezelésének indikációi és a terápia módszerei (2 hónap speciális tréning a stereotaxiás beavatkozásokat rendszeresen végző intézetekben)

A szakmai előmenetelt és az ismeretszerzést a tutor rendszeresen köteles ellenőrizni és az egyes időszakokat – minimálisan minden év elteltével – beszámoló vizsgával köteles lezárni. Ekkor a szakképzést vezetőnek írásban kell nyilatkoznia a teljesítésről, a megfelelőnek ítélt ismeretekről illetve bizonyos részelemek áttekintésének megismétléséről.

1.11. – A kötelező műtéti lista (műtéti beavatkozások, asszisztálások)

Legutóbb 1994-ben adott közre listát a UEMS Idegsebészeti Szekciója azzal az ajánlással, hogy a tagországok mérlegeljék bevezetését. Ennek értelmében a szakképzendőnek 600 műtétben kellett részt vennie az idegsebészeti beavatkozások teljes körét megismerendő. Ebben viszonylag kevés volt az önállóan végzendő műtéti szám és bizonyos flexibilitást engedett: 30 agy- és gerincdaganat-műtét, 50 gerincműtét (degeneratív, stabilizáló eljárások), 30 koponyasérült-ellátás, 20 liquorkeringési zavar megoldása, és 50 egyéb beavatkozás (agyi érműtét, funkcionális idegsebészeti beavatkozás, gyermek-idegsebészeti műtét, stb.), végül 5 perifériás idegműtét.

Ezt a számot ma elégtelennek ítélik, és új ajánlással szolgál a UEMS Idegsebészeti Szekciója. A legutóbbi – 2005 évi – változatban az asszisztálási szám mellet minimum és optimum beavatkozás-számot jelölnek meg, külön választják a felnőtt és külön a gyermek idegsebészeti beavatkozásokat, és javasolják az egyes beavatkozásoknál az un. kompetencia-szintek meghatározását: „önállóan, felügyelet nélkül végzendő” (C), a „szakorvos felügyelete mellett végzett” (B), valamint az „aktív közreműködés (első asszisztensként)” (A) elkülönítés alkalmazását. Ezen túl különválasztották a felnőtt és külön a gyermek-idegsebészeti beavatkozások körét.

Az új javaslatnak megfelelő elvárási lista 290 felnőtt- és 27 gyermek-idegsebészeti beavatkozást, és majdnem 700 műtétben történő közreműködést ír elő – amely a szakképzés ideje alatt teljesítendő az alábbiak szerint:

A szakképzendőnek mindazokat a műtéti beavatkozásokat, amelyekben részt vett – akár opertőrként, akár asszisztensként – hitelesített szakképzési munkanaplóban kell rögzítenie. A legkézenfekvőbb, ha a műtéti jegyzőkönyvek fénymásolatait gyűjti egybe a rezidens. A teljesítések időarányos végrehajtását a tutor rendszeresen ellenőrizni köteles.

Ismét a tapasztalatokra kell hivatkozni akkor, amikor nyomatékosan hangoztatjuk az előírások maradéktalan teljesítését. Szakképzésre csak azok a helyek jelölhetők, ahol az előírt beavatkozások elvégzését, az aktív közreműködést biztosítják. A UEMS Idegsebészeti Szekciója elvárja, hogy az előírt operatív gyakorlat után teljesítése után bocsássanak szakképzendőt szakvizsgára.

2.  Szakvizsgáztatás és szakvizsga bizonyítvány

Ahhoz, hogy az egyetem megfelelő hivatala „absolutórium”-ot állítson ki a szakképzés befejezéséről, a szakképzendőnek az egyetemen be kell mutatnia az alábbi igazolásokat:

o   részletes kimutatás a szakképzési helyekről (időtartam és pontos dátum-megjelöléssel) a szakképzési leckekönyv előírásainak megfelelően

o   a szakképzés során teljesített vizsgák, időszakos felmérések, minősítések, tanfolyamok igazolásai (a leckekönyv adatinak megfelelően)

o   a részletes műtéti lista (csatolva a szakképzési munkanapló, illetve az operatőrként végzett műtétek jegyzőkönyvének fénymásolatai)

o   lista azokról a tanfolyamokról, tudományos rendezvényekről, tudományos aktivitásról, amelyeken a szakképzendő részt vett

o   a tutor(ok) és a mentor részletes írásos véleménye arról, hogy a szakképzendő az elvárásokat maradéktalanul teljesítette és véleménye szerint az illető megfelelő tudás és képességek birtokában van ahhoz, hogy szakvizsgára legyen bocsátható

Európai javaslatra a jövőben megkövetelhető lesz bizonyos tudományos aktivitás a szakvizsgára bocsátáshoz. Ezt az elvárást eddig is igyekeztünk érvényesíteni: szorgalmaztuk a szakvizsga előtt legalább egy első szerzős közlemény megjelentetését és néhány tudományos előadás tartását.

A szakvizsga eljárása két részből áll:

·        gyakorlati vizsgaaz egyik egyetemi klinikán. Az egy hetes időszak alatt a szakképzendőnek egy műtétet kell végeznie az intézet vezetőjének ellenőrzése mellett, aki egyike lesz majd a vizsgabizottság tagjainak. Ezen túl meg kell győződnie arról, hogy a szakvizsgára jelentkezett megfelelő elméleti és gyakorlati felkészültséget tanúsít-e ahhoz, hogy vizsgára legyen bocsátható.

Amennyiben a szakvizsgára jelentkező a gyakorlati vizsgán nem bizonyul alkalmasnak a szakvizsgáéra bocsátáshoz, nem engedhető szóbeli vizsgára és a jelentkezőnek fél éves szakgyakorlatot kell pótlólagosan folytatnia ahhoz, hogy újra szakvizsgára jelentkezhessen. Előtte azonban a gyakorlati vizsgát az előírt módon meg kell ismételnie.

·        a szóbeli vizsga vizsgabizottság előtt történik, amelynek tagjait e feladat ellátásával a Miniszter bízza meg, az aktuális bizottsági tagokat (mindegyikük egyetemi tanár) az EFSZSZTB elnöke – a szakmával egyetértésben – jelöli ki. A szóbeli vizsgán 6 (alább ismertetett) kérdéscsoportból feltett kérdésekre kell a jelöltnek válaszolnia. Ezek, valamint a gyakorlati teljesítés osztályzata alapján tesz javaslatot a Bizottság a minősítésre.

A minősítés három fokozatú: „kíválóan megfelelt”, „megfelelt” és „nem felelt meg”.

A szakvizsga-bizonyítványt az aktuális szakvizsga-bizottság elnöke, az egyetem képviselője (szakképzési tisztségviselője) és a Nemzeti Vizsgabizottság elnöke (az EFSZSZTB elnöke) látja el kézjegyével. Ezzel valósul meg a szakképzési bizonyítvány állami elismertsége, garanciája.

3. Szakvizsga-kérdések

3.1. Elméleti kérdések (anatómia, fiziológia, szabályozás, általános kérdések)

1.      A carotis-rendszer anatomiája, kollaterális kapcsolatai

2.      A vertebrobasilaris rendszer anatómiája és kollaterális kapcsolatai

3.      A Willis-kör mikrosebészeti anatómiája

4.      A gerincvelő vérellátása

5.      Az agyi vénásrendszer anatómiája

6.      Az agyi keringés szabályozása

7.      A vasospasmus elmélete és befolyásolásának elvei

8.      Agyi volumen-reguláció (téfgolaló hatás, agyoedema, agyduzzadás)

9.      Liquorkeringés fiziológiája, liquorterek és liquorutak anatómiája

10.  A sinus cavernosus mikroanatómiája

11.  A corpus pineale-táj mikroanatómiája

12.  A hypophysis-hypothalamus-rendszer anatómiája, pathophysiológiája

13.  A látópálya anatómiája és diagnosztikus értéke

14.  A szemmozgászavarok anatómiai alapjai

15.  A plexus brachiális és ágainak tájanatómiája

16.  A plexus lumbalis és sacralis, valamint ágaik anatómiája

17.  A limbikus rendszer funkcionális anatómiája, az epilepsia klinikai megjelenési formái

18.  Tudatzavarok, a Glasgow Coma Skála jelentősége

19.  Agyhalál és kritériumai

20.  A mozgás és koordinálciójának hátterében álló anatómiai strukturák, kapcsolataik és szerepük a mozgászavarok létrejöttében

21.  A fájdalom-keletkezés mechanizmusa, a fájdalomérzettel kapcsolatos agyi rendszerek, a fájdalomcsillapítás elvi alapjai

22.  A derék- ill. gerincfájdalom okai, anatómiai vonatkozások

23.  Agydaganatok osztályozása, epidemiológia, életkori és lokalizációs összefüggések, a kísérletes daganat-kutatás irányai

24.  A neuronavigáció elméleti alapjai

25.  Az idegrendszeri fejlődési zavarok kialakulása, megjelenési formák

3.2. Diagnosztikai kérdések

1.      Egyszerű koponya rtg-felvételek helye a mai radiológiai diagnosztikában

2.      Egyszerű gerinc rtg-felvételek helye a mai radiológiai diagnosztikában

3.      CT-vizsgálatok indikációs köre és értéke a különböző intracraniális kórformák esetében

4.      CT-vizsgálatok indikációs köre és értéke a spinális kórformák esetén

5.      3D-CT vizsgálat helye a diagnosztikus sorban (technikai haszon vagy diagnosztikus érték)

6.      CT-angiographia alkalmazási lehetőségei, korlátai, szerepe a diagnosztikában, indikációs köre

7.      MR-angiographia alkalmazási lehetőségei, indikációk

8.      DSA vizsgálat technikája, indikációs köre

9.      Koponya UH-vizsgálatok, intraoperatív UH-vizsgálat indikációi, korlátai

10.  A nyaki nagyerek UH vizsgálatának módozatai, diagnosztikus értékük, indikációk

11.  A TCD-vizsgálat alkalmazása, klinikai jelentősége

12.  Az intracraniális nyomásmérés technikái (előnyök és hátrányok), indikációk

13.  Intraoperatív diagnosztikai eljárások

14.  Izotóp-diagnosztikai módszerek és alkalmazásuk indikációi

15.  EEG vizsgálat szerepe az idegsebészeti kórképekben

16.  Agytörzsi kiváltott válaszreakciók vizsgálata, hasznuk, alkalmazhatóságuk és diagnosztikus értékük

17.  Vizuális kiváltott reakciók és diagnosztikus értékük

18.  A kérgi kiváltott válaszvizsgálatok módszerei

19.  A liquorkeringés és –dinamika vizsgálómódszerei

20.  Biopsiás módszerek, technikák a központi idegrendszer megbetegedései esetében

3.3. Diagnosztikus értékű klinikai tünetcsoportok kérdései

1.      A fissura orbitalis superior és inferior syndromája

2.      A sinus cavernosus laesio tünetcsoportja

3.      Hormon-dysfunkciót okozó idegrendszeri betegségek és klinikai jellemzőik

4.      Axiális daganatok klinikai diagnosztikája (klinikum, diagnosztikus eljárások)

5.      Kisagy-hídszögleti tünetegyüttes és diagnosztikája

6.      Agytörzsi daganatok tünetei, diagnosisuk

7.      A beszédzavarok elkülönítő kórisméje

8.      A psychoorgános syndroma és idegsebészeti jelentősége

9.      A frontális lebeny érintettségének tünetei, elkülönítő kórisme

10.  A temporális lebeny tünetegyüttese, a kialakulás okai

11.  A parietális lebeny tünetcsoportja, idegsebészeti jelentősége, a jobb-bal dominancia kérdése

12.  Az occipitális lebeny tünetegyüttese, és elkülönítő kórisméje

13.  A fejfájások okai és elkülönítő kórisméje

14.  A craniocervicalis átmenet tünetcsoportja

15.  A cervicobrachialgiás tünetegyüttes és elkülönítő kórisméje

16.  A lumboischialgiás tünetcsoport és elkülönítő diagnosztikája

17.  A járászavar, sántítás elkülönítő kürisméje

18.  A centrális cervicalis gerincvelői syndroma és okai

19.  Conus és epiconus syndroma és elkülönítő kórisméje

20.  A véres liquor syndroma és differenciális diagnosztikája

21.  A stroke megjelenési formái, differenciális diagnosztikájuk

22.  A központi idegrendszer gyulladásos betegségeinek elkülönítő kórisméje

23.  A normális és emelkedett nyomású hydrocephalus tünetegyüttese, az elkülönítés szempontjai

24.  A Chiari-malformáció, syringomyelia és tethered cord syndroma

25.  Koponyasérülések és osztályozásuk

3.4. Terápiás kérdéskörök 1. rész

(trauma, degeneratív gerincbetegségek)

1.      A koponya-agysérülések azonnali következményei és kezelésük elvei

2.      A koponya-agysérültek klinikai (gyógyintézeti) felvételének indukációi

3.      Idegsebészeti konzílium indikációja koponya-agysérült beteg esetén

4.      A gerincsérülés kezelési alapelvei, teendők az akut és a korai szakban

5.      Enyhe és közepesen súlyos koponya-agysérült kezelési elvei

6.      Súlyos (és extrém súlyos) contusiós betegek sebészi és intenzív kezelési elvei

7.      Műtéti elvek epidurális vérzés esetén

8.      Akut subdurális vérzés és a kezelés elvei, prognosis

9.      Krónikus subdurális haematoma (folyadékgyülem) műtéti kezelésének szempontjai

10.  Traumás intracerebralis vérzések, traumás vasospasmus

11.  Nyílt koponya-agysérülések kezelési elvei

12.  Liquorcsorgás (liquorrhea, otorrhea) ellátási elvei, gyakorlata

13.  Benyomatos koponyacsonttörés és a gyógykezelés szempontjai, különös tekintettel a kiterjedt, ill. gyermekkori esetekre

14.  Agytályogok kezelési elvei

15.  Terápiás alapelvek nyaki gerinctörés esetén (konzervatív módszerek, sebészi technikák)

16.  A háti- ill. ágyéki gerinctörés kezelési elvei (konzervatív és sebészi megoldások)

17.  Periferiás idegsérülések ellátási elvei

18.  Plexus brachialis  sérülésének sebészi kezelése

19.  A craniocervicalis átmenet degeneratív folyamatinak sebészi kezelési elvei, módszerei

20.  Nyaki porckorongsérvek, spondylosis sebészi kezelése (elvek, módszerek, lehetőségek)

21.  Háti porckorongsérv és spondylosis sebészi kezelése

22.  Lumbago, lumboischialgia akut kezelési elvei

23.  Ágyéki korongsérvesedés műtéti és konzervatív therápiája

24.  Ágyéki spondylosis és instabilitás, a kezelés elvei

25.  Spondylolisthesis kezelése, műtéti megoldások

3.5. Terápiás kérdéskörök. 2. rész.

         (daganatos megbetegedés-formák)

1.      Orbita-tumorok és a sebészi technika módozatai

2.      Opticus-glioma és kezelésének szempontjai

3.      Intra-, para-sellarisan növekvő daganatok kezelése, hypophysis-mikroadenoma műtéti indikációja

4.      Suprasellaris vagy suprasellarisan növekvő elváltozások kezelésének szempontjai, craniophrayngeoma

5.      Parasellaris és pyramis-csúcs meningeoma kezelése

6.      Elülső koponyagödri és mediális ékcsontszárnyi, valamint planum sphenoidale meningeomák

7.      Lateralis ékcsontszárnyi meningeomák, Sylvius-árki meningeoma kezelésének speciális szempontjai

8.      Convexitas és parasagittalis meningeomák, a vénás sinusok infiltrációjának jelentősége

9.      Clivus-tumorok és kezelésük

10.  Hátsó koponyagödri meningeomák, foramen megnum tumorok sebészete

11.  Kisagy-hídszögleti térfoglaló folyamatok és kezelésük

12.  A kisagyfélteke és IV.kamra daganatainak műtéti kezelése

13.  III. kamrai daganatok és sebészi kezelésük szempontjai

14.  Un. lebenygliomák sebészi kezelése, a sebészi megoldás speciális szempontjai astrocytoma vagy glioblastoma multiforme esetén 

15.  Oldalkamrai tumorok, műtéti behatolási utak

16.  Corpus pineale-táj daganatainak sebészi kezelése

17.  Agytörzsi daganatok sebészi kezelése

18.  Áttéti agydaganatokkal kapcsolatos idegsebészi álláspont

19.  A csigolyatest daganatainak (valamint degeneratív, gyulladásos folyamatainak)  idegsebészi kezelése

20.  Extraduralis gerincdaganatok kezelési elvei

21.  Intraduralis extramedullaris tumorok és kezelésük szempontjai

22.  Gerincvelői daganatok műtéti megoldásai (daganattípusok, műtéti elvek, terápiás szempontok)

23.  Cauda-tumorok és sebészi megoldásuk

24.  Periferiás idegdaganatok és ellátásuk

25.  A Recklinghausen betegség idegrendszeri szövődményeinek kezelése

3.6. Terápiás kérdéskörök 3. rész.

         (vascularis kórformák, fejlődési zavarok, funkcionális idegsebészet)

1.      Subarachnoidealis vérzés kezelési elvei az akut szakban

2.      A.cerebri anterior és a.communicans anterior aneurysma sebészi kezelésének szempontjai

3.      A. carotis interna aneurysma sebészi kezelése (ophthalmica, communicans posterior és intracavernosus aneurysmák)

4.      A. cerebri media aneurysma és kezelésének elvei

5.      Basilaris-területi aneurysmák gyógykezelésének speciális szempontjai, a beavatkozások módjai

6.      Multiplex  aneurysmák, nem vérzett aneurysmák kezelésének elvei

7.      A neuro-intervencionális aneurysma-kezelés módszere, a beavatkozás feltétel-rendszere, indikációi és ellenjavallatai

8.      Arteriovénás angiomák sebészi kezelésének elvei, a megoldások módozatai

9.      Arterio-vénás fistulák és a sebészi kezelés speciális szempontjai (intracranialis és spinalis formák), v.Galeni aneurysma

10.  Cavernosus angiomák sebészete, indikációk

11.  Vénás angioma klinikai jelentősége és a sebészi szempontok

12.  Spontán (hypertoniás) intracerebrális (cerebellaris) vérzés kezelési elvei

13.  Carotis-stenosis és a kezelés elvei (tünetokozó és tünetmentes szűkületek, sebészi és neurointervenciós megoldások)

14.  Extra- és intracranialis stent-beültetés módszerei, indikációk, ellenjavallatok, eredmények

15.  Trigeminus- és glossopharyngeus-neuralgia és a sebészi kezelés szempontjai

16.  Fájdalomcsillapító műtéti beavatkozások (DREZ, myelotómia, thalamotomia, spinalis és intracranialis ingerlések)

17.  Mozgászavarok idegsebészi kezelése, különös tekintettel a Parkinson-betegségre

18.  Az epilepsia sebészi kezelésének szempontjai

19.  Endoszkópos beavatkozások módszerei liquorkeringési zavarok (occlusiv hydrocephalus) esetén

20.   Idegsebészeti beavatkozások indikációi basilaris impressiohoz, platybasiahoz köthető tünetcsoport esetén

21.  Chiari malformáció típusai és a műtéti megoldások elvei

22.  Syringobulbia, syringomyelia típusai és sebészi kezelésük

23.  Dandy Walker syndroma

24.  Arachnoidealis cysták kezelésének sebészi szempontjai

25.  Tethered cord, meningokele, meningo-myelokele sebészi kezelése

*     *     *

A fenti szakképzési programhoz szívesen várom a megjegyzéseket, javaslatokat, ugyanis indokolt az európai elvárásokhoz folyamatosan idomuló alakítások életbe léptetése. A program közreadásával (is) szeretnénk elérni, hogy tartalmas, az elvárásoknak mindenben megfelelő ismeretanyag és gyakorlati készség elsajátítására nyújtson módot.

Elérhetőségem:    bodosi.mihaly@med.u-szeged.hu

                            dr.Bodosi Mihály 6725 Szeged, Semmelweis u. 6 sz.